11、联合用药

在精神分裂症治疗期间，抗精神病药立足于单一用药，足量足程无效，则换一种抗精神病药治疗；足量足程部分有效，也可换一种抗精神病药治疗。但如果既往两种抗精神病药足量足程无效，则部分有效就值得珍惜，换一种抗精神病药可能丧失了部分有效效应，此时可联合一种抗精神病药。

（1）两种抗精神病药联合

低效价抗精神病药是指治疗量≥mg/d的抗精神病药(如氯丙嗪和氯氮平),高效价抗精神病药是治疗量＜mg/d的抗精神病药(如奋乃静和奥氮平),我们主张低效价与高效价抗精神病药联合,不主张高效价与高效价抗精神病药联合,也不赞成低效价与低效价联合。

①低效价与高效价抗精神病联合

为什么低效价与高效价抗精神病可以联合？低效价药物阻断D2受体较弱，故需要较高治疗剂量，通常肝损害和骨髓抑制较重，“三抗”（抗α1、抗胆碱、抗H1受体）效应较强，故镇静和心血管不良反应较重。相反，高效价抗精神病药阻断D2受体较强，故锥体外系反应和高催乳素血症较重，“三抗”效应较弱，故镇静和心血管不良反应较轻，需要治疗剂量较低，故肝损害（利培酮例外）和骨髓抑制效应不明显，故当低效价与高效价药物联合时，抗精神病疗效相加，不良反应分担，病人容易耐受。

奥氮平从治疗量（10mg-20mg/d）上看，应为高效价药物，但奥氮平治疗量并无锥体外系反应和高催乳素血症，相反倒有许多低效价药物特征，如镇静、体重增加、高血脂、高血糖、肝损害和“三抗”效应，故宜当作低效价药物使用。

奥氮平两用的联合用药种类：

奥氮平+奋乃静；

奥氮平+氟哌啶醇；

奥氮平+五氟利多；

奥氮平+氟奋乃静葵酸酯；

奥氮平+阿立哌唑；

奥氮平与利培酮能否联用？

尽管均为颇具人气的非典型抗精神病药，但奥氮平与利培酮联合治疗精神分裂症的疗效证据并不及单药治疗那么多，结果并不一致且质量有限。此外，尽管总体安全性及耐受性尚可，但两者联用仍可升高一系列副作用的风险，两药都有肝功能损害，尤其是代谢副作用。临床中，即便此种联用方案为某些患者带来了获益，也不代表对于所有患者均利大于弊，甚至不排除出现严重不良后果的可能性。在推广这一方案前，仍需要更多的循证学证据。如前所述，现阶段仍应优先考虑包含奥氮平与阿立哌唑或氯氮平与阿立哌唑的联合方案。结语：单药仍是主流，联用需谨慎。

奥氮平与氯氮平能否联用？

对兴奋、攻击的精神分裂症患者来说，这种药物联合是强强联合，但这两种药物的镇静、体重增加、高血脂和高血糖效应较重，短期联合问题不大，长期联合这些问题突出，故稳定1个月以后酌情减药，不宜长期使用。

②高效价与高效价抗精神病药不主张联合

为什么不主张联合？高效价药物阻断多巴胺D2受体强，两种高效价药物联合疗效相加，锥体外系反应和高催乳素血症也相加，当这两种药物都用到足量时，病人通常不能耐受。

③低效价与低效价抗精神病药不赞成联合

为什么不赞成联合？低效价药物的“三抗”效应强，故镇静和心血管效应强，治疗量高，

故肝损害和骨髓抑制重，当低效价与低效价联合时，疗效相加，不良反应也相加，担心病人不能耐受。

（2）三种抗精神病药联合

①何时3种药物联合？

当2种抗精神病药联合时，第2种药物加上去无明显改善，再换用另一种抗精神病药联合。如果部分有效，又不能增量，或已出现不良反应不得不减量，这时可联合第3种抗精神病药，以期进一步改善。

②3种药物联合的顾虑？

当联合第3种抗精神病药时，医生会有些心理压力。离单一用药原则过远，恐同行议论其用药过杂。3种药物联合担心引起严重不良反应，如恶性综合征。但当患者确实难治时，是一种不得已的用法。

表8.第一代抗精神病药常用治疗剂量范围

表9.第二代抗精神病药治疗剂量范围

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