北医院

脾胃肝胆科主任医师硕士生导师

擅长幽门螺杆菌，萎缩性胃炎，消化性溃疡，胆囊炎胆结石，便秘或腹泻，溃疡性结肠炎，脂肪肝，肝功能异常等诊治

患者女38岁

主诉：反酸烧心间断发作2年，加重4月余。

现病史：患者年9月初无明显诱因出现反酸烧心，胸骨后灼痛，痞满，呃逆嗳气，偶有胃痛，无恶心呕吐，无发热腹泻，曾于外院就诊，胃镜示：反流性食管炎（LA-A），HP++，予杀HP及奥美拉唑肠溶片、伊托必利片等口服，症状缓解后停药。后反酸烧心症状反复出现，年复查胃镜同前，曾经加倍服用PPI制剂8周，症状未见明显缓解，且出现消瘦。近4个月来情绪易怒，频繁失眠，时有胁下胀满、胸闷不舒等不适，进食油腻后恶心欲呕，反酸、夜间加重，自觉咽喉部异物感波及背后疼痛，于外院行胃镜检查示：非萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流，遂来我院门诊就诊。刻下症见：反酸烧心，胃脘部堵塞不适，偶尔嗳气，胸骨后疼痛，窜及后背痛，偶有胸闷，无腹痛，无恶心呕吐，无黄疸黑便，时有情绪急躁，手足不温，口苦，食欲下降，大便偏溏，小便可，心烦，失眠，早醒或入睡困难。舌质红、苔白稍腻，脉弦。近4月，体重下降5斤

既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

个人史：工作压力大，否认烟酒嗜好。

辅助检查：

血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、心肌酶、离子、血糖、血脂、甲状腺功能、肿瘤标志物、心电图等检查均未见明显异常。

胃镜示：

1.反流性食管炎（A级）

2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流

首诊：

疾病诊断：吞酸肝胃郁热寒热错杂

拟方如下：半夏泻心汤合左金丸加减

清半夏15g黄芩15g黄连5g干姜15g

吴茱萸1g郁金10g赤芍10g白芍30g

茯苓15g炒白术15g浙贝母15g醋香附10g

石斛15g白芨15g白花蛇舌草15g海螵鞘30g

瓦楞子30g茯苓15g醋青皮12g竹茹10g

枳壳10g石斛15g郁金10g甘草15g

14剂，每日1剂，水煎早晚分服。

西医治疗予以艾司奥美拉唑钠40mgqd，达喜1片tid，莫沙必利10mgqd。

二诊：

呃逆，胸闷，吐酸仍作，胃痛好转，伴夜眠欠安.

拟方如下：

清半夏15g黄芩15g黄连5g干姜15g

吴茱萸1g郁金10g赤芍10g白芍30g

茯苓15g炒白术15g浙贝母15g醋香附10g

石斛15g白芨15g白花蛇舌草15g海螵鞘30g

瓦楞子30g茯苓15g醋青皮12g竹茹10g

枳壳10g石斛15g郁金10g甘草15g

旋覆花15g代赭石15g夜交藤30g炒枣仁30g

生龙骨30g生牡蛎30g刺五加30g

14剂，每日1剂，水煎早晚分服。

三诊：

反酸烧心基本缓解，但胸胁烦满，身困不寐仍有，停用PPI，达喜等抑酸药，继服汤药配合针灸，1月后好转停药。

拟方如下：

清半夏9g黄芩15g黄连5g干姜9g

吴茱萸1g刺五加30g合欢皮15g柴胡10g

茯神20g桂枝15g浙贝母15g醋香附10g

石斛15g生牡蛎30g生龙骨30g海螵鞘30g

瓦楞子30g人参9g生姜6g酒白芍15g

枳壳10g甘草10g

14剂，每日1剂，水煎早晚分服。

病例中医病因病机分析：

患者中年女性，慢性病程，主因“反酸烧心2年，加重3月”入院。中医辨病属吞酸范畴，基本病机为气机失调,火邪上逆。脾胃肝胆同居中焦,肝主疏泄,肝气条达则周身气机调畅;脾胃为气机升降之枢纽;若脾胃升降失职,影响胆汁和肠腑的通降，酸水泛溢发为本病。脾胃肝胆同居中焦,患者情志不遂，心烦易怒，怒气伤肝，肝经循行两胁故两胁胀满，结于胸下故见胸闷不舒；肝郁日久，郁而发热，横逆犯胃，胃失和降，气逆于上则涌动酸液胆汁，故见呃逆、吞酸时作，嗳腐气秽；热盛耗伤阴液，则口干口苦，咽干口渴；热扰心神则夜寐不安。

病例治则治法分析：

疏肝解郁、和中降逆是其主要的治疗原则

处方以半夏泻心汤合左金丸，芍药甘草汤为基础方辛开苦降、缓急止痛，左金丸出自《丹溪心法》由黄连、吴茱萸按6:1比例组成。《临证备要》云：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感多因肝气犯胃。多用左金丸亦用乌贼骨、煅瓦楞制止。”方中苦寒之黄连配少量温性之吴茱萸，辛开苦降，寒热并用疏泄肝胃减少黄连用量意在减轻黄连苦寒之象，用于肝火犯胃引起的轻症，辅以郁金苦辛行气解郁，茯苓、白术、石斛健脾益气以治肝强脾弱之本，白花蛇舌草清热解毒，消肿止痛，白芨消肿生肌，瓦楞子、海螵蛸制酸止痛，促进溃疡愈合。肝郁日久化火上扰心神，故以茯神配合竹茹清心安神；肝气郁久亦伤血络导致胁痛，故加赤芍活血通络，白芍柔肝止痛。大剂量的炒白芍与炙甘草配伍，酸以泻之，甘以缓之，平肝抑木，缓急止痛，疗效显著。

复诊时患者胃痛减轻，反酸烧心仍作，故原方中加入《伤寒论》中经典药对旋覆花、代赭石加强平肝降逆止呕之力，佐以酸枣仁等益肝安神助眠，全方寒热并用，升降同调，使气机得以恢复。

三诊考虑患者情志诱因明显，选用柴胡加龙骨牡蛎汤，该方出自于《伤寒论》：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。方中柴胡、桂枝、黄芩和里解外，以治寒热往来、身重;龙骨、牡蛎重镇安神，以治烦躁;半夏、生姜和胃降逆;茯苓安心神，利小便;人参、大枣益气养营，扶正祛邪。共成和解清热，镇惊安神之功。肝郁患者平素可予适量玫瑰花、绿萼梅代茶饮，解郁醒神，条达肝气而不伤阴。

结语：

反流性食管炎(RefluxEsophagitis,RE)是指胃十二指肠内容物反流入食管引起泛酸，烧心等症状并可导致食管黏膜损伤，甚至咽喉、气管等食管临近组织损害的一种疾病。根据胃镜下的黏膜破损情况由轻到重，按洛杉矶分级法（LosAngeles，LA分级法），可将反流性食管炎分为A、B、C、D四级。在中医古代文献中没有反流性食管炎的对应病名，但在“吐酸”“嘈杂”“噎嗝”等范畴中均可见其相关描述。

反流性食管炎发病与患者心理状态有密切关系,该病患者常可伴有焦虑抑郁等情况，可能造成机体出现应激反应,提升机体对酸的敏感性,进而令患者病情加重。并且患者焦虑抑郁心理可令食管下段括约肌压力下降,改变食管运动功能并增加胃酸反流机会。此外焦虑抑郁心理对机体自主神经功能产生影响,破坏下丘脑和边缘系统间相互平衡,抑制迷走神经张力,兴奋交感神经,导致胃肠动力和胃收缩传导速度降低,诱发胃酸反流。但常规治疗往往忽视了患者精神因素方面的影响,难以达到理想的治疗效果。

对于反流性食管炎来说主要通过养胃的方法进行治疗,在中国古代的医学著作《素问玄机原病式》当中提出,酸者,肝之味,不能平木,则肝木为酸。在中国明代的医学作品《四明心法》当中提出,气不舒则化热,热则酸,不因寒酸者,尽是水汽。这一理念通俗的表达就是在临床治疗反流性食管炎患者的过程当中需要注重心理和生理同时治疗的模式,全面加强对于患者身心健康的重视程度,保证患者的康复效果。

撰文：邢韵淇

审核：韩海啸