“诸气膹郁，皆属于肺。”

———《黄帝内经?至真要大论》

李先生，男，58岁。

首诊：年5月14日

主诉:腹部胀满反复发作3年。

现病史：腹部胀大而满，时痛，凌晨时反胃、嗳气，口干多饮，恶热，食欲旺盛，饮食量多，易饥，性情易怒，目干涩、胀痛，大便日1次，偶有出血（疑似痔疮出血），小便不黄，舌暗红苔薄白，脉寸关滑甚。

中医诊断:腹胀（肺肝胃热盛证）

西医诊断:1、功能性腹胀；2.II型糖尿病；3.脂肪肝

◎为何屡治不效？：患者症状繁多，热象突显，然前医迭进清热和胃、清肝化痰之品，却不见效。所进之方（小陷胸汤、柴胡温胆汤之类）皆是着眼于肝与胃，且所用之药多有厚朴、枳实、木香行气消胀之品。

◎脉象中有什么玄机？：其中必有隐情，当从脉求其病机。其脉左右寸关脉俱滑甚，所谓“独处藏奸”。说明不仅中焦有热，而且上焦也有郁热。查其所服之药味皆是气分药，知其必是病久入络，邪郁于胃，究与上下气机不调，肺失宣达有关。

“气机”升降出入是藏府功能的灵魂。

◎不拘常法，出奇制胜：胃病治胃和胃病治肝都是常法。其不效者，必求之于五脏六腑气机之升降出入，从复杂纷乱的病机中寻找突破口。《内经?至真要大论》曰：“诸气膹郁，皆属于肺。”肺与胃，病位上分属胸腹，气机上实则关系甚大，如胃火可以灼肺，胃气逆可致肺气逆，反之肺气不降亦可影响胃气不降。“肺与大肠相表里”，肺气不降可致肠道秘塞，反之大肠实热可致喘。

从肺论治腹胀，可出奇制胜。

辨证分析：此证病位在阳明胃，与肺肝有关，兼入气血分；病性属郁火、阴血分伏热；病机是肺胃肝郁火，气火有余，伤及阴血，伏热不去，经久难愈。

治法：当泻肺胃之热，清血分伏热，透热转气。

方药：以泻白散、白虎汤清泻肺胃之火热，并用犀角地黄汤清血分之热，期待有透转之机。

处方：

生石膏30g知母15g炙甘草10g

生地黄30g赤芍15g白芍15g

牡丹皮10g菊花10g枸杞子10g

地骨皮10g桑白皮10g粳米50g

7剂

二诊：年5月21日

服药后口干、饮水多、食量多和易饥等症状减轻，大便次数增多，腹部胀满稍减，目干涩，胀痛，易怒，晨起痰多，口干口苦，头晕时作，大便日1次，未有出血，小便不黄，舌暗红苔薄白，脉寸关滑。

辨证分析：服前方后肺胃热象已减，有余之气得泄，火亦难升。然郁火日久，非一朝一夕可见功。从现症而言，病机转为郁火既开，火势大减，但以少阳肝胆之热为主，火升痰亦升，当随证治之。治法当清金木之郁火，使之不郁于胃，而透达于外以治其本，兼以清热化痰以治其标。拟二母宁嗽汤方意，合小柴胡汤、白虎汤、乌贝散于一方，令火降、气降、痰降而胃气平。

处方：

柴胡15g黄芩15g天花粉15g

党参15g炙甘草10g浙贝母10g

海螵蛸30g（先煎）生石膏30g（先煎）

知母10g瓜蒌皮30g生姜10g

大枣（红枣）15g

7剂

三诊：年5月28日

服药后腹胀减轻七八成，晨起痰多的症状亦明显减轻，脾气也比以前好，患者说：“医生，你解决了我的大问题！以前吃什么药都没有效果。”。现唯目干涩，胀痛，易怒，口干口苦，大便日1次，不成形，小便不黄，舌暗红苔薄白，脉寸关滑。

辨证分析：经前两诊，肺肝胃之郁火已经减轻，但不可骤然停药，因邪火未尽。从兼证来看，肝胆痰热和胃热仍是患者的基本体质。故在前方基础上，去小柴胡，加温胆汤。从前后治疗来看，此病例的辨治关键是首诊，从血分和肺气入手，打开胶结之邪气，此后方可进入坦途。

处方：

瓜蒌皮30g浙贝母10g法半夏10g

茯苓15g陈皮10g竹茹10g

麸炒枳实10g白芍15g知母10g

生石膏15g（先煎）海螵蛸30g（先煎）煅瓦楞子15g（先煎）

决明子15g

7剂

中医思辨录：

肝胃热盛，为何清热而热不去？

一则，此是郁火，故虽清而火不散。

二则，火郁于血分，气分之清热药，如黄连、黄芩虽清肝胃之火，而不能直入血分，只能廓清外围之浮热，而难清在里之伏热。故《内经》有云：“诸寒之而热者，求之阴。”血分者属阴也。郁火伏热必伤阴血。

三则，古人虽云“火郁发之”，然“久病入络”，理当先清理血分之伏热，冀其有外透之机，此叶天士先生之心法也。

四则，唐容川先生云：“气有余便是火”，即气有余与火邪常常并存，互为因果。郁滞于气分和血分的气机，造成局部有余的局面，故患者腹大如鼓，胀满但非肝硬化之鼓胀。虽说不是鼓胀，却有鼓胀之机。故求之古训：“有余者泻之”。

如此，三年之疾，三诊而决，虽易尤难。

“图难于其易。”

（《老子?六十三章》）