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中医医案/医话/学中医学临床的参考文章

导读：“膈中积气”所致的反流性食管炎和呃逆的病因病机不同，治疗大法还是从脾胃出发，但是还应注意专科病的用药特色。

赵荣莱诊治反流性食管炎经验撷菁

国家级名老中医，著名的中西医消化专家和全国第二、三批名老中医师承老师赵荣莱教授，从医50余年，勤求古训，博采众方，在潜心研究李东垣《脾胃论》和张元素《医学启源》、《脏腑标本寒热虚实用药式》的基础上，圆机活理，知常达变，结合现代临床实际，在脾胃病治疗方面形成了自己独到的学术思想和临床见解，取得良好的临床效果。独创“膈中积气”论治食管疾病胃食管反流病属于胃肠道动力性疾病，主要表现为胃内容反流入食管所产生的一系列症状，如反酸、烧心、胸骨后不适或灼热疼痛，有的病人还伴有口中酸苦，咽堵不适异物感。长期的胃食管反流可引起较严重的食管炎、食管溃疡等症状。反流性食管炎患者多有反酸、烧心之症，酸乃肝味，随胃气上逆，经口而作。大多有吞咽时梗噎不顺的感觉，大多医家认为此症属于“梅核气”，但亦有医家将之列为“噎证”范畴。《诸病源候论》即言，气噎“此由阴阳不和，脏气不理，寒气填于胸膈，故气噎塞不通，而谓之气噎，令人喘悸，胸背痛也”。喻嘉言《医门法律》亦言：“盖胸中如太空，其阳气所过，如离照当空，旷然无外。设地气以上，则窒塞有加，??微则用薤白白酒，以通其阳；甚则用附子、干姜，以消其阴”。赵老师深得经典之道，结合自己的临床实践，对此病的病因病机、辨证论治独具见地。其早在上世纪90年代，就发现传统中医所讲的“气噎”、“食噎”、“梅核气”、“嗳气”等证，部分患者是由于食管功能失调、食管积气导致，首先提出“膈中积气”理论，亦可称为“食管积气”论。临床观察此类患者食管压力，发现许多患者食管下端括约肌松弛，压力过低，食管体正常蠕动明显减少，甚至缺乏正常蠕动。由于上述原因，胃内容物以及胃内气体上逆，积郁食管之中，从而引起类似于“梅核气”症状。赵老师认为，胃食管反流病但凡嗳气与胸闷、咽中不利并见者，与呃逆不同，其气积滞于膈上食管之中，而非积于胃中也。此时嗳出之气，由食管而出，而非出自胃中也。咽为食管上阜，食管下端紧接胃口，“食管为咽喉至胃之通道，处膈肺之分野，其为病多由胸阳失展，膈中积气。膈胃之气不利，胃气上逆，膈气不降”，故反酸烧心、口苦、胸满脘胀、咽堵食噎等皆由膈气不利所致。膈气不利之因常为痰气互结、食积停滞、饮邪停聚（常见患者背寒如掌大），或脾虚气滞、胃气上逆。透膈利气，斡旋升降为治首要赵荣莱教授重视脾胃升降学说，认为“脾胃居于中焦，乃气机升降出入枢纽之地，脾主升清，脾气宜升宜运，胃气主降，不独降浊，胃气以和降为顺。…调和阴阳，去其偏盛，补其所需不足，使脾升胃降，气机调畅，乃治疗大法也”。调畅脾胃气机，是顺应阴阳的自然规律，调畅脾胃的目的是使脾之清阳上升，胃之浊气下降。赵老师治疗包括反流性食管炎、胃食管反流病以调整脾胃升降为枢要，故“透膈利气”亦即舒展胸阳、通利膈气为治疗此病大法。①若痰气互结，胸阳不展，主要症见胸脘胀满，咽部不利，如物梗噎，常伴见反酸、烧心，大便黏滞不爽，舌暗苔白厚腻，脉滑或细滑。立法：理气化痰，宣通气机。常用方药：瓜蒌15g，薤白10g，枳壳10g，桔梗10g，丁香2g，木香10g，刀豆10g，香附10g，厚朴10g，旋覆花10g（包），乌药10g，草豆蔻10g，鸡内金10g，炒莱菔子10g。②若脾虚气滞，主要症见胸脘胀满，反酸烧心，餐后加重，嗳气频作，纳差，乏力，便溏，舌淡，苔薄白或白厚，脉细或细滑。立法：健脾和胃，调畅气机。常用方剂：苍术10g，木香10g，乌药10g，厚朴10g，干姜3g，黄连3g，佛手10g，乌贼骨15g，浙贝母10g，娑罗子10g，川芎6g。③若见气滞血瘀，胸阳痹阻证。主要症见胸脘灼痛，胸胁胀满，反酸烧心，时有反食，舌质暗或紫暗瘀点瘀斑，脉弦或细弦。立法：疏肝和胃，理气和血。常用方药：丹参20g、檀香10g、砂仁10g、郁金10g、枳壳10g，旋复花10g（包煎）、代赭石15g（先煎）、莱菔子30g、瓜蒌皮10g、薤白10g。上述方中常用浙贝母或川贝母，贝母不仅化痰，而且具有黏膜保护作用。常配以左金丸，吴茱萸、黄连用量视具体证候寒热各异，证偏寒者吴茱萸5g、黄连3g，偏热者黄连3-6g、吴茱萸2-3g。若寒凝气滞为主，尚可加大干姜用量至5-6g，或加入吴茱萸3-5g，寒甚者另加桂枝温阳散寒。如气郁日久，有化热之势，遵《黄帝内经》之言“火郁发之”，以少量薄荷（常用3-5g）疏肝利气，透热外出。若兼湿浊内蕴，苔白腻不化，可酌加藿香15g，佩兰15g，厚朴10g，白豆蔻6g，苍术15g，白术15g芳香化浊，调畅中焦。胃食管反流病或反流性食管炎咽堵异物感显著，尤其久治不愈者治疗十分棘手，赵老师常常在方中加入牛蒡子、马勃。《名医别录》谓牛蒡子“味辛且苦，既能降气下行，复能散风除热”。赵老师认为其辛苦性寒，入肺胃经，辛散苦泄，利咽膈兼通利二便。马勃首见于《名医别录》，归肺经，功效散肺经邪热，解毒利咽。赵老师认为肺胃咽膈之气相互为用，故以此二味相配利咽宣肺、升降脾胃以通利膈中积气，使膈气顺畅，肺咽自利。赵老师治疗胃食管反流病还非常重视保持患者大便通畅，腑气不通则中焦气滞不解，膈气则不利。若病人大便干燥，常加入润肠通便或缓下之品，如石斛10-15g，玉竹10-30g，牛蒡子6-10g，瓜蒌15-30g，焦槟榔10g等。对一些反流性食管炎胸痛明显者，则酌情加入活血化瘀止痛之品，如川芎、白及、三七粉等，白及一味尤为喜用，概因之药性黏稠，清润护膜，颇有良效。治疗反流性食管炎以调理脾胃升降为枢要，临床上有许多行之有效的药对，尤其对于那些久病、顽病或反复发作、一般理气药难以治愈的病例，常可提高临床效果。常用升降药对包括枳壳配桔梗，檀香配牛膝，杏仁配瓜蒌等，升中有降，降中有升，升降得宜。反流性食管炎久治不愈，往往气滞、血瘀、痰凝与阴虚虚实夹杂，则需在行气、活血、化痰解郁的基础上适当润燥。兼阴虚者，常用石斛、玉竹、麦门冬等药，兼血虚者，常用当归、白芍药之品。若患者咽干涩不利、口干、舌红少苔者，还可同时加入白芍药、鲜芦根以酸甘化阴，使润燥相合，刚柔相济。根据现代医学研究，反流性食管炎有酸反流所致者，亦有胆汁反流所致者，亦有二者混合导致者。赵老师认为无论何种原因健胃制酸之品必不可少，如乌贼骨、煅瓦楞子、煅龙骨、煅牡蛎。此外，还常选用鹅管石、娑罗子、威灵仙、川芎等宣通药物。鹅管石治胸膈痞满，《宣明论方》早有记载，有扩张食管之作用。娑罗子行气宽胸利膈，且能宣通心脉、宣通食管，对胸骨后疼痛用之甚验。威灵仙走而不守，宣通十二经络，历来用治骨鲠咽喉，实乃治疗食管疾病的良药。赵老师在临床中运用舒展胸阳、通利膈气法治疗反流性食管炎取得良好效果，其治疗经验也值得我们学习。点击右上角的“···”，把文章分享给您的同事、好友，让大家一起学习进步。本文系青橘医话整理校编，版权声明：本文摘自中华中医药杂志年4月第24卷第四期，版权归原作者所有，如有使用不当，请与我们联系。猜你喜欢，点击可阅读原文：徐景藩：治疗胃病的虫类药，你怎么用？李传方：治胃病，这10法基本全了//////////#中医入门合集#十二经络白话解#东海医集#老中医经验#中医妙方#验方秘方#国医大师#伤寒名医验案#金匮名医验案精选#四君子汤#病因赋#药性赋#药性歌括味#医学三字经#跟师一日一得之医海点滴#跟师一日一得之理法方药#中医连载合集何任大师：应用温经汤的精髓到底是什么？周仲瑛：60年中医诊法之体会与技巧（都是精华）丁光迪：羌活胜湿汤治疗“五更泻”没想到，“清骨散”真的就是清骨折后发热的散！丹楂散治疗高脂血症（附高血脂验方四首）上海沈氏女科年家传秘方神奇！用古方治疗虫牙的奇妙经历！古方“三两半”，治腰肌劳损好得快！南师8个方子，治失眠、高血压、肠胃病！预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇


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