蒋健教授

治疗五更泻不单从肾的学识与经验

作者简介

蒋健，字奕安，号石羽全人，玉一斋主人。上海市名中医，上海中医院中医内科主任医师、教授，博士生导师，擅长肝胆脾胃及内科杂病的诊治。

五更泻乃临床常见病证，临证若仅从补肾入手，未必皆效。本文结合历代文献及临床案例分析，探讨蒋健教授临证治疗五更泻不拘于温肾补肾的学术经验，并提出病证结合的治疗观点，以进一步发挥中医药治疗本病的优势。

“五更泻”病名由来已久，又名五更泄、晨泄，瀼泄，是指黎明前发生腹泻的病症。明·龚廷贤《寿世保元》言其病机为肾虚，故又将其称之为“肾泄”。肾泄病名初见《世医得效方》，其谓因肾元不足所致。症见泄泻日久不愈，常在黎明前作泄，或洞泄清水，或完谷不化，或腹痛泄泻不爽，似痢非痢，腹部畏寒，腰膝时冷，面色黧黑，舌淡，苔白，脉沉细。治宜补益肾元，用七气汤送服安肾丸、震灵丹、四神丸等。赵献可《医贯》云：“今肾既虚，则命门之火熄矣……，故令人水泻不止，其泻每在五更将明时，必洞泻二三次。”《医学三字经》将其编为朗朗上口之“儿歌”，云：“脾肾泻，近天明；四神服，勿纷更。”后人一味沿袭“勿纷更”，几乎一致认为五更泻即系肾虚所致之肾泄。直似五更泻除了肾虚一端，再无其它。

至于五更泻的治疗在教科书亦随之益发简化得不可收拾。年出版（上海科技出版社，第页）及年再版（上海科技出版社，第页）的《实用中医内科学》明载：“理中汤合四神丸为主方”，尚知以理中汤温脾止泻、再以四神丸温补肾阳。年出版的五版教材《中医内科学》（上海科技出版社，第页）改为“四神丸加味”，这个“加味”还是可以理解为加用一些健脾止泻的药物。到了年出版的普通高等教育中医药类规划教材《中医内科学》（上海科技出版社，第页）以及年出版的上海普通高校“九五”重点教材《中医内科学》（上海科技出版社，第页）都索兴只载“四神丸”。直似治疗五更泻只需用四神丸温补肾阳，再无其它。

然则五更泻是否一概属于肾阳虚？用四神丸是否可以有效地治疗所有五更泻？五更泻不伴肾阳虚又当如何治疗？五更泻还有无其它的病因病机存在？四神丸以外还有无其它的方剂可以治疗？在回答这些问题之前，请先看几则上海中医院蒋健教授临证诊疗五更泻的医案，再作探讨。

1.五更泻临证医案介绍

1.1以保和丸为主治疗??????

李女，65岁。年7月31日就诊。主诉：腹泻，每于黎明之际泄泻，平均一日3～4次，大便质稀，不成形，伴腹痛，泻后痛减，受寒则胃痛，伴泛酸、嗳腐、纳呆，睡眠尚可，舌淡红，苔黄腻，脉细弦。中医诊断为泄泻（五更泻）；治以健脾消食，化湿止泻；处方以保和丸、白芷甘草汤为主加减化裁：神曲12g，焦山楂15g，茯苓30g，半夏12g，陈皮9g，炒麦芽15g，炮姜12g，香附12g，煅瓦楞40g，炒白术12g，白芷50g，甘草12g，泽泻15g，车前子15g，7剂。

二诊（8月7日）：服药3剂五更泻即止，大便现一日一行，胃痛减轻，仅午后稍有隐痛，舌淡红，苔黄腻，脉细弦。改以健脾消食，理气止痛为法。处方：神曲15g，苍白术各12g，焦楂曲15g，半夏12g，茯苓12g，白芍30g，炙甘草12g，砂仁6g，香附12g，枳壳12g，黄芩15g，石榴皮9g，7剂。

患者后因路途较远，就诊不便，未能坚持治疗。但经电话随访，药后五更泻基本痊愈，仅在受凉时偶发。

患者五更泻伴胃痛、泛酸、嗳腐、纳呆之症，且兼舌苔黄腻之象，乃食积伤脾致泄。故投以保和丸健脾消食，加泽泻、车前子淡渗利湿以止泻，并以民间验方白芷甘草汤以止胃寒冷痛。以求脾胃同治。患者虽为五更泻，但并不伴肾阳虚衰弱之象，单从脾胃论治，收效甚佳。上案可证明五更泻未必概属肾泄。

或曰：上案并无肾亏之象，若他案确属肾阳虚之五更泻，以四神丸温补肾元，何错之有？蒋健教授认为即便为肾阳虚之五更泻，仍需以治脾为主。试看下例。

1.2以参苓白术散为主治疗

黄女，56岁，年5月11日就诊。主诉：每于黎明五更之际腹痛、肠鸣、水样泻，大便急迫难以忍耐,日行3次，含不消化食物残渣,此疾已有20余年；伴有腰酸，畏寒，体瘦，舌淡红，苔薄，脉细。有慢性胃炎、十二指肠球部溃疡、慢性尿路感染、腰突症、慢性头痛病史。曾经以四神丸、乌梅丸等治疗效果不明显。今判断为证虽属脾肾两亏，但治以健脾止泻为主；参苓白术散加味：白术30g，茯苓30g，山药15g，莲肉12g，扁豆12g，车前子30g，泽泻15g，黄芪30g，升麻6g，葛根30g，诃子6g，芡实10g，石榴皮5g，炮姜12g，益智仁30g，鸡内金12g，黄芩9g，杜仲15g，川断12g，狗脊12g，7剂。

二诊（5月18日）：大便次数有所减少，日行2次，可以忍耐，且首次大便成形，无不消化食物残渣，无腹痛，肠鸣消，续方7剂。

三诊（5月25日）：大便正常化，1日1次，成形，腰酸减轻。再续方7剂以资巩固。

年3月24日因其他疾病而来诊时，患者诉至今大便基本正常，20余年之慢性泄泻，竟愈于2周以内。

本案因泄泻在黎明，又有畏寒怕冷、腰酸，可谓是典型的肾阳虚衰之五更泻。但事实上先用四神丸治疗未见效，改投参苓白术散健脾化湿止泻后方始见效。方中杜仲、川断、狗脊虽为补肾药，但主要在于补肝肾以强筋骨，与温补肾阳以止泻的药物运用尚有一定区别。

或曰：泄泻治脾理所当然。请再看下例。

1.3以龙胆泻肝汤为主治疗

（本例略，详见年9月2日本







































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