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STARTOFSPRING

李某，女,22岁。

年1月7日初诊。

胃痛反复发作日久加重3天。

初诊:

患者素有胃痛病史，间断服用斯达舒、胃康灵、西咪替丁等药物。

3天前因食凉致胃痛发作，自服斯达舒后症状改善不明显。现胃痛，多于夜间发作，时胃灼热，纳可，食凉则易加重，二便调，月经规律;舌红，少苔，脉弦弱。

肝气郁结，木不疏土，肝胃不和，中焦气机郁滞则胃痛;肝胃气滞·郁而化热则胃灼热。

舌红少苔，脉弱，示气虚兼化热之征,左关脉弦示肝气郁结。方以逍遥散合四君子汤加减。

处方:

当归9g，炒白芍9g，柴胡6g，陈皮6g，人参10g，炒白术9g,香附9g，佛手6g,木香6g，砂仁6g，炒川楝子9g，煅瓦楞子12g，甘草3g。

3剂,水煎服。日1剂。

嘱其忌辛辣、寒凉饮食。

二诊(年1月11日)：

药后胃痛未作,胃灼热减，近日大便偏稀，日行2~3次，伴肠鸣，舌红少苔，脉沉弦。

药后大便偏稀肠鸣、脉沉,示气虚之征明显，日有湿沌下注、气虎及肾、伤阳之热，故效不更方，治宗上方意，但加炒山药9g以加强健脾益气之力，以达补气通阳利湿、益肾收涩止泻之功。

6剂，水煎服，日1剂。

三诊(年1月18日)：

药后胃痛止,胃灼热止,大便仍不成形，日行1~2次，时肠鸣；舌红少苔，脉弦弱。

方药对证，药后病症基本已愈，但脾肾气虚未复，上方通过补气利湿之效不明显，故效不更方，治宗上方意，减陈皮之行，加茯苓，一方面加强健脾益气之力，另一方面淡渗利湿以止泻。

处方:

当归9g，炒白芍9g，柴胡6g，茯苓12g,人参10g，炒白术9g，香附9g，佛手6g，木香6g，砂仁6g，炒川楝子9g，煅瓦楞子12g，炒山药9g，甘草3g。

3剂。水煎服，日1剂。

四诊(年1月21日):

药后临床症状消失,大便基本正常;舌红·苔薄白，脉弦弱。

方药对证,药后病食。

考虑气虚之本恢复尚待时日，仍以舒肝脾益气和胃为治，但加强健脾益气之功以善后。

处方:

当归9g，炒白芍9g，柴胡6g，茯苓12g，人参10g，炒白术9g,香附9g，佛手6g，砂仁6g,炒川楝子9g,炒山药9g，甘草3g。

6剂，水前服，日1剂。嘱其忌寒凉、辛辣。

按语

STARTOFSPRING

按:

从肝论治胃脘痛是张珍玉几十年治疗胃脘痛的经验总结。

目前临床引发胃脘病的病因虽然复杂，但以情志致病因素为多，且各种致病因素多影响气机而引发胃脘痛的发生并加重,体现了《内经》“百病生于气”的发病观点。

而肝主疏泄，调畅全身气机，促进脾胃气机升降。肝失疏泄，分为疏泄太过与不及，两者相对而言，肝之疏泄不及重点在血，血不养肝，而致肝气疏泄不及。

肝气疏泄不及，多见于气机运行受阻，气机升降出入异常，所以我们将肝之疏泄不及，又称为肝气郁结。肝气郁结加重了脾胃气机升降的异常。

张启明教授《中医统计诊断》一书在总结宋金元明清至近代位中医临床名家的医案条对“气郁(滞)证”的统计结论是:具有统计意义的气郁(滞)证,常见发病部位在肝。

本案胃痛、时胃灼热，说明郁滞之征明显。胃痛反复发作、脉弱、食凉则加重提示气虚。肝主疏泄影响脾胃气机升降，因此郁滞之标责之于肝胃,气虚之本责之于脾。总体辨证为肝胃不和。应治以舒肝解郁，健脾和胃，方以逍遥散加减。

当归、炒白芍养血柔肝,养肝体以助肝用;柴胡舒肝解郁;白芍与柴胡伍用，有防柴胡劫肝阴之弊，肝复疏泄,则木能疏土，促进脾胃气机升降;加香附、川楝子,加强舒肝解郁之力并清郁热:加佛手、煅瓦楞以调肝胃气滞。合四君子汤(减茯苓之渗下)以健脾益气和胃,以达清升浊降，又防理气药过多伤气之弊;伍陈皮、砂仁、广木香以理气和胃,并防益气之品痤滞之偏。

二诊胃痛止，胃灼热减，但便稀、肠鸣、脉沉之象现，示脾气虚之征明显，且有湿浊下注渐及肾、阳虚之势,故诊治无需修改，治宗前方意，加炒山药以加强益气之功，通过补气以利湿，通阳，并借山药之收涩以止泻。

三诊胃痛·胃灼热止，惟大便不成形，时肠鸣，说明体内脾气虚之本未复，故治宗上方，加茯苓以渗利水湿之气，并合人参、炒白术、炒山药以加强健脾益气之力以治气虚之本。四诊病愈，脉弱仍示气虚，故仍以舒肝解郁，健脾益气和胃为治，但加强健脾益气之功以善后。本案病机分析标本清晰，治疗过程行气与益气、舒肝与健脾和胃主次清楚，故治疗效果明显，药后病愈。

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本文摘自《当代名老中医典型医案集》，人民卫生出版社，，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。

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