第四章肝胆病证

章解：肝体属阴，阴血不足，肝失濡润，可致气郁络滞；阴血亏虚，阴阳失调，可引阳亢风动。肝气失疏，络脉失和，则为胁痛；风阳上扰，或阴血不承，则致头痛、眩晕。肝胆病证的病因病机十分复杂。其中胁痛、黄疸、头痛、积聚、眩晕、中风都需要全面重点掌握。

第一节胁痛

复习点睛胁痛是常见的临床病证，易于鉴别诊断，以气滞血瘀为主，不通则痛；血虚失养，不荣则痛也不少见，复习时注意辩证。另外，其概念、历史沿革考试较少涉及，为了解内容。

考点一:胁痛的概念及历史沿革

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1.胁痛的概念

胁痛是指由于肝络失和所致以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。

2.胁痛的历史沿革

(1)有关胁痛的记载，最早见于《内经》，其明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。

(2)《诸病源候论?腹痛诸候?胸胁痛候》盲:“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒所乘故也。”指出胁病的发病脏腑的主要与肝、胆、肾相关。

(3)严用和(济生方?胁痛评治》篇中认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致，“夫胁痛之病，……多因夜极填(chen)怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛，攻于右，则右胁痛，移逆两胁，则两胁俱痛”。

(4)《景岳全书》中进步指出，胁痛的病因主要与情志、饮食、房劳等关系最为紧切，并将胁痛分为外感与内伤的两大类。

(5)《证治汇补?胁病》篇对胁痛的病因和治疗原则进行了较为全面系统的描述。

考点点拨

此考点考查胁痛历史沿革及名家名著中关于胁痛的论述，熟悉即可。

考点二:胁痛的病因病理

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1.病因

情志不遂、跌仆损伤、饮食所伤、外感湿热、劳欲久病。

2.病机

胁痛的基本病机为肝络失和。病位在肝胆，与脾、胃、肾相关。病机变化分为“不通则痛”和“不荣则痛”两类。病理因素不外气滞、血淤、湿热三者，以气滞为先；肝郁气滞、瘀血停滞、湿热蕴结所致者为实证，为“不通则痛”:阴血不足、肝络失养所致者为虚证，为“不荣则痛”。胁痛实证多见，临床常见虚实夹杂之证。

考点三:胁痛的辨证论治

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1.辨在气在血

大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；刺痛多属血淤。且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。

2.辨属虚属实

实证之中以气滞、血淤，湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒按。脉实有力。虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。

3.治疗原则

胁痛之治疗原则当根据“通则不痛”的理论，以疏肝和络止痛为基本治则，结合肝胆的生理特点，灵活运用。实证之胁痛，宜用理气、活血、清利湿热之法；虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血、柔肝之法。

分证论治:

记忆歌诀

证型口决:肝胆湿热气郁滞，淤血阻络络失养。

方药口诀:肝胆湿热龙胆汤，柴胡疏肝肝气滞。复元血府淤血阻，肝络失养一贯煎

1.肝胆湿热证

临床表现：胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

治法:清热利湿。

代表方:龙胆泻肝汤加减。

2.肝郁气滞证

临床表现：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。

治法:疏肝理气。

代表方:柴胡疏肝散加减。

3.瘀血阻络证

临床表现：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜尤甚，胁肋下或见有癥块，舌质紫暗，脉象沉涩。

治法：祛瘀通络

方药：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。若胁肋下有癥块，而正气未衰者，可服用鳖甲煎丸。

4.肝络失养证

临床表现：胁助隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。

治法：养肝柔肝。

代表方:一贯煎加减。

考点点拔

此考点为重点考点，尤其应重点掌握肝络失养和瘀血阻络证。

考点四：胁痛的预后转归与预防调摄

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1.胁痛的预后转归

胁痛若治疗及时，病邪祛除，预后多佳；若失治误治，或治未痊愈，或摄生不当，反复感邪，均可使病情反复发作，日渐加重，迁延不愈，日久可见胁下积块，甚至身目黄染，腹大坚满，预后较差。

2.胁病的预防调摄

胁痛的发生与肝的疏泄功能失常有关。应忌酒、辛辣肥甘、生冷不洁之品，胁痛的调护应从生活起居做起，平时注意休息，劳逸结合，多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡有营养的食物。

考点五:胁痛的临证备要

1.治疗胁痛宜疏肝柔肝并举

胁痛之病机以肝气郁结，肝失条达为先，故疏肝解郁、理气止痛是治疗胁痛的常用之法。然肝为刚脏，体阴而用阳，治疗之时宜柔肝而不宜伐肝。故临证治疗使用疏肝理气药时，一要尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类；二要注意配伍柔肝养肝药物，即白芍、当归之属，以护肝阴、利肝体，如仲景之四逆散中柴胡与白芍并用即是疏肝、柔肝并用的范例。

2.临证治疗应辨证辨病相结合

辨病有中医病名和西医病名不同，但辨证论治应贯穿于治疗的全过程。

3.胆道疾病临证用药特点

如胁痛兼有砂石结聚者，治疗当注意通腑、化石、排石药的配伍应用。辨证属湿热阻滞证，肝胆气机失于通降，出现右胁肋部绞痛难忍，恶心呕吐，口苦纳呆，治疗当清利肝胆，通降排石，方剂常用大柴胡汤加减。通腑泻下常用大黄、芒硝；化石、排石药物可选用鸡内金、海金沙、金钱草、郁金、茵陈、积壳、莪术、皂角刺、煅瓦楞子等。

考点点拔

此考点为年新增考点，重点掌握胆道疾病辨证用药。

真枪实练

1.胁肋隐痛，绵绵不休，劳则加重，口干咽燥，舌红少苔，脉弦细数者，治疗主方首选

A.滋水清肝饮B.一贯煎

C.丹栀逍遥丸D.化肝煎

E.杞菊地黄丸

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答案与解析:B胁肋隐痛，口燥咽干诸症是由于肝肾阴虚，肝络失养而导致，治疗宜选用养阴柔肝的一贯煎。

2.治疗胁痛瘀血停着的方剂是

A.膈下逐瘀汤B.复元活血汤

C.七气汤D.旋覆花汤

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答案与解析:BD治疗胁痛淤血停着的方剂选用血府逐淤汤或复元活血汤，以往的五版教材中首选旋覆花汤，由于现在出题有向七版靠拢的趋势，故以七版为准，但在多选题中，一般这三个方剂都选择。

3.胁痛的辨证要点，当以何者为主

A.肝胆B.气血

C.虚实D.表里

E.阴阳

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答案与解析:B胁痛当辨气血、虚实，但实证中以气滞、血淤、湿热为主，三者又以气滞为先。虚证多属阴血亏损。肝失所养。重点在于气滞、血淤、血虚。故以辨气血为主

4.胁痛口苦，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，舌苔黄腻，脉弦滑数者，治疗宜用

A.化肝煎B.丹栀逍遥散

C.龙胆泻肝汤D.滋水清肝饮

E.茵陈蒿汤

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答案与解析:C胁痛口苦，胸闷纳呆，舌苔黄腻等症都是由于湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和所致，属肝胆湿热证。治疗当以龙胆泻肝汤清热利湿。

5.下列选项中，符合胁痛辨证要点的有

A.痛剧喜温者多属血寒

B.隐痛绵绵者多属阴虚

C.胀痛无定处者多属气郁

D.刺病有定处者多属血瘀

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答案与解析:BCD

6.胁痛的治疗方法有

A.温经散寒B.祛瘀通络

C.清热利湿D.养阴柔肝

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答案与解析:BCD此题在考查胁痛的治则。

编辑：什蓝