丛某，女，64岁

年4月28日初诊：

主诉：吞咽不畅1年，加重伴食物反流2月。

患者1年前无明显诱因出现吞咽不畅，胸骨后不适感，医院诊断为“贲门失弛缓症”，先后予解痉、镇静类药物治疗，症状逐渐加重，西医建议手术治疗，患者拒绝，遂转中医诊治。

现患者吞咽困难，进流质饮食后仍有胸骨后有梗阻感，甚时有疼痛，片刻食物下咽后梗阻感缓解，常有食物反流，夜间因反流而咳醒，严重影响睡眠，口干口苦，脘腹畏冷，大便偏稀，舌质暗，苔薄黄腻，脉弦滑。

诊断：贲门失弛缓；证属脾胃虚弱、痰气痞结。

处方：

清半夏10g黄芩10g黄连8g干姜10g旋覆花30g包煎代赭石30g先煎太子参30g煅瓦楞子30g先煎炒枣仁60g捣首乌藤30g石斛30g6剂。

年5月5日二诊：

患者诉吞咽困难显著改善，胸骨后仍有不适感，但不再疼痛，食物反流减轻，夜间反流明显缓解，已能安卧。舌质暗，苔薄黄腻，脉弦滑。

处方：

清半夏10g黄芩10g黄连8g干姜10g旋覆花30g包煎代赭石30g先煎太子参30g煅瓦楞子30g先煎炒枣仁60g捣首乌藤30g石斛30g肉桂3g12剂。

年5月16日三诊：

患者诉吞咽困难较前减轻，但胸骨后仍有不适感，餐后明显，未再疼痛，偶有食物反流现象，夜间反流基本缓解，睡眠改善。舌质暗，苔根部薄黄腻，脉弦滑。

处方：

清半夏10g黄芩10g黄连8g干姜10g旋覆花30g包煎代赭石30g先煎太子参30g煅瓦楞子30g先煎炒枣仁60g捣首乌藤30g石斛30g肉桂3g12剂。

西医认识

贲门失弛缓症（esophagealachalasia）是由食管神经肌肉功能障碍所致的食管运动功能障碍性疾病，其主要特征是食管缺乏蠕动，下食管括约肌（loweresophagealsphincter,LES）不能正常松弛或完全不能松弛，并可伴食管体部的扩张和食管失蠕动。临床表现为咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛。

本病为一种少见病（估计每10万人中仅约1人），可发生于任何年龄，但最常见于20～39岁的年龄组。儿童很少发病，男女发病大致相等，较多见于欧洲和北美。

X线钡餐检查，钡餐常难以通过贲门部而潴留于食管下端，并显示为1～3cm长的、对称的、粘膜纹正常的漏斗形狭窄，其上段食管呈现不同程度的扩张与弯曲，无蠕动波。

咽下困难、食物反流和胸骨后疼痛为本病的典型临床表现。若再经食管吞钡X线检查，发现具有本病的典型征象，就可作出诊断。

目前西医内科治疗旨在改善LES松弛，加速食管排空，以达到缓解和解除失弛缓的症状的目的。其内科治疗主要包括4大类药物：

内镜介入治疗

包括内镜下肉毒杆菌毒素注射、内镜下气囊扩张术、暂时性自扩金属支架置入、经口内镜下环形肌切开术等方法。但易并发胃食管反流病。

外科手术

经内科保守治疗无效，或合并严重并发症，怀疑癌肿，扩张术失败或穿孔者应进行手术治疗。手术的方法包括缩窄扩大的食管腔、缩短屈曲延长的食管、扩张LES区、贲门成形术和食管肌切开术等。但术后最常见的并发症亦为胃食管反流，其发生率约为10%～50%。

中医认识

魏师指出，本病属中医学“噎膈”、“反胃”等范畴，病机为脾胃虚弱失于传输，致痰饮内停，中焦升降失常，气机滞涩，致痰气痞结于中焦，久病可引起气阴两虚。

魏师认为本病治疗应以辛开苦降、降气消痞为法。如本患者，以半夏泻心汤和旋覆代赭汤加减，取半夏、干姜辛温开通，温中化痰；黄连、黄芩苦寒降泻，清热燥湿，一升一降，以复中焦气机。配伍旋覆花、代赭石，行气消痞，降气化痰，增强通降功能。太子参以健脾益气，健运中焦。瓦楞子消痰化淤，制酸止痛，有报道认为其能缓解平滑肌痉挛，如关幼波老先生喜用其扩张胆道平滑肌。炒枣仁、首乌藤疏肝安神，以助睡眠。石斛益气养阴。全方以半夏泻心汤辛开苦降，恢复中焦气机升降为基础，配以旋覆代赭汤增强化痰降气之功，使气机通降，则食物自然下咽。

二诊时病情大为改善，睡眠不再为食物反流所困。效不更方，原方加肉桂3g以反佐芩、连之苦寒。

三诊时病情进一步减轻，舌苔黄腻渐退，痰邪渐消，故持方继进。

本病例仍在追踪随访中。

供稿：朱佳杰

编辑：王贵澍