提示：本案以及本 　　

　　胡某，女，34岁。素性多愁善感，

　　一诊：年1月

　　嗳气频仍6天。缘于已有一女，放开二胎后，极欲再添一男。无奈二胎还是女。产后27天来，郁闷过度而胸胁痞胀，偶然呕吐，但嗳气呃逆不止，稍泛酸水。投旋复代赭汤合丁香柿蒂汤无果，易丁萸理中汤也罔效，遂邀往专治：苦愁面容，四肢发凉，头汗特多，纳差缺乳，时得叹息始可续语；其呕吐和呃嗳规律有三：一是每当胃脘嘈杂之后，接着一阵嗳气呃逆，连声不已，如能得一呕吐，则胃脘嘈杂减轻，脘腹反舒；二是大便干结，数日一行，便前腹痛明显，每次每次需赖泻药。大便排出后，则腹痛顿消，随之呕吐和嗳气呃逆可明显减轻。三是嘈杂夹着口苦和泛酸。睡差，纳呆，舌淡紫苔薄白，脉弦细。

　　此少阳与太阴合病，予小柴胡汤加味：柴胡20g炒黄芩5g姜半夏15g白芍15g炙甘草10g党参10g生姜12片大枣8枚：4剂水煎服，三餐饭后1小时许温服，覆被吃小碗热粥，以取微汗。

　　二诊：年1月

　　奇效：一剂心胸豁然舒畅；二剂嗳呃止，腹痛消；三剂微汗之后，得二次先硬后软大便，遂脘腹宽畅，纳谷即香，但仍有些泛酸，舌脉同上。上方加乌梅7g川椒3.5g。3剂泛酸也去。

　　1、小柴胡汤呕吐的特点：《伤寒杂病论》中涉及到小柴胡汤的条文达21条之多。而治呕有9条，如96条的“胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”、97条“默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”、条“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者”、条“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热”、条“呕而发热者，小柴胡汤主之”、《金匮》“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出”。涉及的病机都是少阳胆气犯胃，胃气上逆而呕。

　　如何判断呕吐病在少阳？可以从二方面着手，一是“喜呕”，当然少阳呕吐可以是频繁较多；也可以是呕后方舒，此乃喜恶之情，最能反应病人真实病情。以少阳主枢，呕吐之后如果枢机畅达，则可因呕而舒。因此，只要呕吐不过频仍，呕后又觉心胸脘腹舒畅，这种呕吐病在少阳，用小柴胡汤治疗。二是从呕吐相伴的不同症状，来佐证是否病在少阳而小柴胡汤。如本案所示有腹痛、不大便、头汗出、怕冷、手足冷。

　　呕而腹痛，乃肝气犯胃则呕、犯脾则痛，即97条的“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”，对少阳引起的腹痛作了如此病机阐述。所以本案加了白芍，以在柔肝抑木，木不横逆克伐脾土则腹痛可除，腹痛除呕也随止。之所以加白芍而非其他，是据小柴胡汤方后加减“若腹中痛，去黄芩，加芍药三两”。

　　“不大便而呕”，“而”字主因果联系词，大便是原因，呕是结果，呕因大便不通引起。那么大便通则呕可止。但如何通大便？病在阳明可用泻下通大便，而病在少阳首先要使“上焦得通”（条），才能营卫畅达，“津液得下”，胃肠得到津液的滋润，“胃气因和”则大便自通，大便通则呕吐自止。类似病证不只见于外感病，如《金匮·产后病篇》说“产妇……大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”，其理《伤寒论》条相同。正因为如，梅国强先生擅用柴胡四物汤从和解少阳枢机入手，治疗津血不足便秘，用之确有效果。

　　此外，但头汗出是少阳胆郁火上蒸，四肢发凉是少阳胆气郁遏不达。条说“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。本案不仅见其呕吐、嗳气、呃逆胃气上逆一症，如果加上胸胁痞胀、心烦、纳呆、脉弦等脉症，则囊括了小柴胡汤多数脉症，故其呕吐治少阳，故用小柴胡汤。

　　2、本案的胃脘嘈杂是呕吐和呃嗳的源头：嘈杂者多因肝气过用，和解枢机固然必须，但胆与肝互为表里，如果没有泛酸一证，则可相机增加乌梅或木瓜之酸柔，则嘈杂可望减轻。有时即便有泛酸一证，也可在海螵蛸、瓦楞子的监制下，酸咸并用，则两收制泛酸和去嘈杂之效。

　　3、木属曲直，曲直作酸，木乘木是其常见病机，与伤寒少阳口苦同义。本案用小柴胡汤主症悉去，唯泛酸留恋，仿叶天士法，热者用连梅，寒才用椒梅，以酸治酸，即“以酸泻之”之意。并不是所有泛酸只有辛开苦泄，或制酸一途。

曾庆明

省名中医、市名中医

医院院长

主任中医师教授博士研究生导师

深圳市现代经方全科中医临床领军人物