陈某某，女，45岁。年10月18日初诊。

主诉：午后4时腹胀3年。

现病史：患者3年前不明原因出现午后4时腹胀，5时胸闷，6时自觉气逆，颈部僵硬不能转动，行中西医治疗乏效，遂于今日求诊。现症见：午后4时腹胀，5时胸闷，6时气逆，颈部僵硬不能转动，呕吐酸水，口干，急躁，大便秘结，舌尖红苔白，脉沉弦。

处方：厚朴生姜半夏甘草人参汤合小承气汤加减。

姜半夏15g厚朴20g党参12g

甘草5g大黄6g(后入)枳实12g

木香6g鲜石斛9g柿蒂9g

牡蛎30g(先煎)郁金12g

×7剂，水煎服，日一剂，分两次早晚饭后40分钟温服。

二诊（年10月29日）：患者诉服用前方中药后腹胀、胸闷改善，口稍干，呕酸止，舌质淡苔薄白，脉弦。中药守上方加谷麦芽各12g、鸡内金12g。续进7剂，水煎服，日一剂，分两次早晚饭后40分钟温服。

三诊（年11月12日）：患者诉腹胀明显改善，现症见胃胀，向后背放射，嗳气，时泛酸，大便稀溏，舌尖红苔白腻，脉弦。

姜半夏15g厚朴12g党参15g

甘草5g大黄6g(后入)枳实12g

木香6g鲜石斛9g柿蒂9g

谷麦芽各12g黄连9g吴茱萸3g

茯苓15g砂仁6g(后入)瓦楞子20g(先煎)

×7剂，水煎服，日一剂，分两次早晚饭后40分钟温服。患者服此次药7剂后，胃肠不适消失，嘱再进7剂以巩固疗效。门诊随访，诸症悉除，疾病得痊。

按语：此乃太阴阳明合病，虚实夹杂之腹胀。午后乃一天之中阳中之阴，脾主大腹，脾虚气滞腹中、胃气上逆，故患者见午后4时腹胀发作，5时胸闷，6时自觉腹中一股气体上冲；热结阳明，腑气不通，津液受损，故见口干、颈部僵硬、大便秘结；肝气郁结，肝失疏泄，故见急躁、胸闷、呕酸；舌尖红苔白，脉沉弦，亦为脾虚肝热之象。

张师治以健脾行气，清热通腑，和胃降逆，方用厚朴生姜半夏甘草人参汤合小承气汤加减。厚朴生姜半夏甘草人参汤、小承气汤均出自《伤寒论》，原文第66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，此乃主治发汗后脾虚气滞所致之腹胀满；小承气汤可轻下热结,消痞除满。方中厚朴下气消胀，除胃中滞气而燥脾，姜半夏辛温燥湿化痰，降逆止呕；柿蒂助厚朴、姜半夏降逆胃气；党参、甘草补气健脾；大黄、枳实、厚朴合用通腑泄热，消痞除满；木香行气健脾；牡蛎重镇潜降，助厚朴、姜半夏顺降胃气；郁金行气解郁。

二诊患者诉药后证缓，效不更方，于上方加谷麦芽、鸡内金健脾开胃，促脾机转运。

三诊患者腹胀明显改善，去牡蛎、鸡内金、郁金，减厚朴用量，加大党参剂量以加强补气健脾之力；嗳气、泛酸，肝胃郁热明显，予加用黄连、吴茱萸清肝泄热，黄连兼可厚肠止泻，砂仁理气和胃兼可制约黄连苦寒之性，瓦楞子制酸，大便稀溏，予加茯苓健脾祛湿。药后诸症悉除，疾病得痊。

本案观之，张师临证运用厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗腹胀的类型是脾虚气滞型，其典型特征是午后及夜间腹胀发作，身困乏力，临证时需根据患者虚实情况，调整药物比例，灵活加减运用。

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