剑突下疼痛，该如何进行辨证论治
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患者，男，30岁 剑突下疼痛2月 首诊时诉剑突下疼痛，放射至周边，无明显反酸烧心，伴饭后咳嗽咽痒，无痰，纳眠可，二便调。 神清，精神可，体型消瘦，面色萎黄，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音，心界正常，心率欠／分，律齐。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。 以下是群内医生们的初步讨论 “胃脘痛” “反流性食管炎” “浅表性胃炎” “癌前病变” 胃镜(年8月)：反流性食管炎，Barrett’s食管(片状)，慢性浅表性胃炎伴糜烂。病理：(窦)轻度慢性炎，腺体轻度萎缩，伴粘膜及小凹上皮增生，(食道)鳞一柱状上皮粘膜慢性炎，伴鳞状上皮单纯性增生。患者诉病初曾服用抑酸及保护胃粘膜药，服药期间症状可缓解，但停药后会立即发作。自诉虽然病程不长，但现在经常因为剑突下疼痛而影响13常活动，饮食减少体重下降，每天都没精打采，工作不能集中精神，生活也失去兴趣，遂前来求助中医治疗。舌淡红苔白，脉弱。 ：反流性食管炎，Barrett’S食管，功能性消化不良； 以下是群内医生们的进一步讨论 “胃痛” “脾胃虚弱” “脾气虚” “中气不足” “神经官能症” “慢性胃炎” 顽固性胃食管反流病 ：胃脘痛病 寒热错杂，脾胃不和，痰瘀互阻。 辛开苦降，健脾和胃，理气化痰。 泻心汤加减。 清半夏10g、黄芩10g、黄连6g、干姜3g、吴茱萸3g、浙贝母10g、海螵蛸30g、瓦楞子30g、青黛10g、百合20g、降香10g、三七粉3g、旋覆花10g、生赭石20g、白蔹10g、白及10g、海浮石30g。 7剂水煎服。 一周后二诊：诉剑突下疼痛减轻，伴嗳气，咳嗽咽痒缓解，口干，大便偏干。舌暗淡苔白，脉弦滑。考虑肺胃阴虚，痰热内阻，将前方干姜改为瓜蒌20g，百合增加至30g，以滋阴润肠，清化热痰。14剂水煎服。 又过一月后三诊：诸证减轻，但仍饿时胃痛，口干，大便由干变溏，舌淡黯苔黄腻，脉沉细。考虑胃阴不足，肝胃不和，于前方去黄连、瓜蒌、吴茱萸，加醋柴胡10g、北沙参15g、麦冬15g，以养阴和胃，疏肝止痛。7剂水煎服。 11月22日四诊：诸症状均有减轻，偶有胃痛嗳气，大便已正常，舌红苔黄腻，脉弦滑。考虑气滞血瘀存在，于前方去青黛、百合，加蒲黄炭10g、五灵脂10g，以活血化瘀，理气止痛。7剂水煎服。 11月29日五诊：胃痛减轻，偶嗳气，舌红苔黄，脉沉弦。考虑胃热存在，于前方去柴胡、降香，加蒲公英3Og、黄连3g，以清热和胃。7剂水煎服。 12月17日六诊：饮食不慎后胸骨后疼痛，伴反酸烧心嗳气，口干，舌红苔黄，脉弱。考虑血瘀阻络，于前方去旋覆花、代赭石，加全蝎3g、蜈蚣3g以通络止痛。 l2月24日七诊：偶有胃脘部不适，已无胃痛反酸烧心，二便调，纳眠可。舌淡苔白，脉弦滑。前方去海螵蛸、瓦楞子，加旋覆花10g、代赭石20g，以降逆和胃，服七剂以巩固疗效。以上就诊同时配合康复新液口服以敛疮生肌，修复损伤的食管粘膜。整个治疗过程未用西药。随访1年，未有复发。 胃食管反流病，中医病症多以症状命名，可见于“噪杂”、“吐酸”、“反胃”等病，但临床也可见症状不典型者，可根据胃镜检查辨病施治。胃食管反流病多因饮食不节、七情失和、素体禀赋虚弱等原因，导致脾胃受损，肝胃不和，胃失和降，出现反酸、烧心、嗳气、胃胀等症状。其发生与肝、脾、胃密切相关，气机逆乱，胃失和降是其基本病机。 由于本病病程较长，病情易反复发作，易成为顽固性胃食管反流病。而顽固性胃食管反流病多为本虚标实之证，本虚是指因疾病反复发作所导致的脾胃虚弱，标实是指由于脾胃虚弱、脾失健运、土壅木郁、气机不畅所导致的痰湿、气滞、热郁、血瘀等实邪。最后结局是痰气郁(瘀)交阻，脾胃升降失司，胃气上逆，从而引起反酸烧心反复发作，缠绵难愈。所以说顽固性胃食管反流病，与脾虚痰阻有关，治疗时宜健脾化痰，和胃降逆。胃食管反流病中医证候复杂多变，在临床辨证时常以八纲辨证及脏腑辨证居多。在临床辨证及治疗中，首先要通过四诊合参确定病因病位，情绪不畅者病在肝胃；饮食不节者病在脾胃，禀赋不足、久病及劳倦内伤者病邪除脾胃外可累及肝肾。 对于顽固性胃食管反流病，由于其多有脾胃虚弱，痰湿闭阻，气机不畅，故从痰辨证不失为一种新的尝试。辨痰在咽喉、胸膈、食管、胃或大肠，再结合兼证综合辨证施治可以为临床提供更为方便准确的辨证方法。临床应用中可将辨证与辨病相结合，特别是对于症状不典型者辨病施治更为重要。同时也应兼顾制酸止痛治疗，可收到事半功倍的疗效。 在临床实践中，还有一些用药小窍门。如常用治疗反酸烧心对药有：海螵蛸与浙贝母，瓦楞子与海浮石，黄连与吴茱萸，黄连与干姜，煅龙骨与煅牡蛎，海藻与昆布，龙胆炭与黄芩炭等，可根据具体情况临证加减。本例中患者以胃痛为主证，胃痛是由于脾胃虚弱，胃失和降，气滞血瘀所致。脾虚失运，痰湿不化，气机不畅，反复发作导致气滞血瘀，痰瘀互阻，引起血腐肉败，故形成反流性食管炎、Barrett’s食管。由于脾属脏，属阴；胃属腑，属阳。脾虚多为脾阳不振，中焦虚寒，痰湿内阻；胃气不降，多郁而化热，气机不畅。故脾病多寒，胃病多热。脾胃不和多为寒热错杂。故本病属于寒热错杂，脾胃不和，痰瘀互阻。用《伤寒论》之半夏泻心汤寒热并用、辛开苦降，用失笑散、全蝎、蜈蚣活血通络止痛，用浙贝母、瓦楞子、海浮石等清化顽痰，用白蔹、白芨敛疮止血，加康复新液(美国大蠊提取液)起到通利血脉，生肌平疮作用，可促进损伤的粘膜得以修复，用来治疗反流性食管炎、Barretts食管之粘膜充血糜烂，疗效较好。本病例是一辨证与辨病相结合的典型案例，诸药共用起到寒热并用、辛开苦降、理气止痛、活血通络，促进黏膜修复之功效。 胃食管反流病的病情容易反复发作，且与患者的日常生活习惯及起居关系密切，许多病人经一段时间中药治疗后症状能得到改善，但生活习惯不好，经常饮酒、熬夜，或工作紧张，焦虑，情绪易波动等，易导致病情反复。所以在临床中应多嘱咐病人养成健康的生活习惯，否则事倍功半，前功尽弃。 医客为广大中医谋福音啦！医客练功房专为中医科医生开通“中医科练功房”啦，加入练功房学习精华病例，每天2小时，临床长见识！ 如何加入即刻添加易可为好友（医客号：），加入中医科练功房。每晚19：00~21：00，群主会组织全国的中医同胞们一起讨论精华病例，一起交流成长。 如何添加易可为好友①登录医客APP，进入医客圈 ②点击右上角“添加好友” ③在搜索栏输入“易可”，或填写““ ④发送验证消息“中医”，易可会尽快验证通过的哦 参与讨论获积分拿大奖中医科练功房为积分制，参与学习可以获得相应的积分，可兑换以下礼品： ①《思考中医》：积分 ②派克钢笔：积分 ③3M听诊器：积分 不要忘记过来聊病例、修学分、领好书哦！赶紧去加易可(医客号：)好友吧！ 点“阅读原文”，收集患者点赞，赢取清凉大奖！ 赞赏 |
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