刘华中医望舌切脉释难病

（浙医二院刘华主任中医师；杭州市方回春堂，胡庆余堂，医院中医专家）

5，脑溢血手术后偏瘫（医案年4月发表）

胡先生，59岁，年4月14日第一次中医就诊。

年12月2日上午10时被同事发现右半身活动障碍伴意医院就医。当时意识模糊，脑CT检查发现“左脑内囊血肿大约50毫升左右”，行颅脑微创手术清除血肿。手术后大约3天意识恢复清楚，右上下肢完全不能活动。出院后通过4个月中西医结合康复治疗，右上下肢活动有所好转但功能恢复不理想。急性脑溢血及手术后（二周内）血压高或偏高，以后一般血压/85mmHg左右，没服降压药。脑溢血后除肢体活动障碍外其他病情稳定，据家属讲血胆固醇偏高，曾服阿托伐他汀，以后自行停服。

年开始发现有糖尿病，口服格华止和诺和龙，因没有经常血糖监测故控制情况不清楚。脑溢血前无高血压病和高脂血症史。有饮酒吸烟史30年，饮酒每天白酒半市斤，吸烟每天30支。

主要症状：右侧肢体活动障碍、脚不能行走手无法握物，患侧肢体麻木，口角歪斜，说话含糊不清但能听懂语意，大便干燥难解。

望舌：中后舌质淡紫而胖嫰，前舌偏红微裂纹，前舌苔少、中后舌苔薄淡黄腻，舌下络脉中度异常色紫暗其周边舌色偏淡；切脉：左脉弦滑细，右脉细弦滑。皺额两侧一致，口角左斜，伸舌右偏，说话艰涩难成句，有部分运动性失语；右上肢手指肌力1级，下臂肌力2级上臂肌力3级；右下肢肌力3级。右上下肢感觉减退。

中医辨证：气虚阴伤，血瘀痰阻证。

治疗方药：生黄芪60克，金雀根、生地各30克，地龙、罗布麻、穿山龙、生葛根、槲寄生、制玉竹各15克，生紫苑60克，太子参9克，炒白芥子、三七花、红景天各6克。以上中药每天一剂水煎分二次服。上方加减治疗3个月后语言和右上下肢活动好转，大便虽有所通畅但仍偏干燥。

从年7月28日中药方调整如下：生黄芪、生紫苑各60克，生地黄、穿山龙、刘寄奴各30克，罗布麻、鸡血藤、一叶萩各15克，肉苁蓉、生葛根、大腹皮各21克，地龙、丹参各9克，炒白芥子、红景天各6克。以上中药连续煎服到年10月20日，病情进一步好转；上肢手能握物但运用功能和力量尚不理想；下肢肌力4级，在家人撑扶下能平地行走；语言虽然有一些艰涩但基本能与人交流；患侧肢体感觉有所恢复，麻木比以前明显好转；大便成形且通畅。

按语

患者发病那天在施工现场坦任监管，晚上饮了白酒，据同事讲没有醉酒发生，当晚十一点左上在单位值班室独睡，第二天因为是是休息天，十时医院。平时据说无高血压病，手术后病史没有提供脑核磁共振发现动脉瘤证据。综合分析可能病因：长期嗜酒吸烟，糖尿病控制可能不满意，大便干结，在脑动脉硬化基础上一时性血压增高导致供应内囊的小动脉豆纹动脉外侧支破裂出血；是否存在微小动脉瘤无法断定，进一步MRA、CTA、DSA检查病人及家属目前是不会接受的。

此病发生急，病情容易变化，往往有半身不遂，语言障碍属中医“中风”范畴；又由于有不同意识障碍故属”中脏腑”重症，意识嗜睡、模糊为主属”中腑”，意识昏迷属“中脏”；如有呼吸循环障碍和深昏迷往往属于“脱症”，此病人急性期三天属于“闭证”。通过西医手术清除脑内血肿，病人意识逐渐清醒，由中腑转化为中经络（一般仅有麻木或伴有肢体轻度活动障碍以中络为主，如肢体肌力3级或以下应该属于中经为主）说明病情在好转。由于脑溢血将运动感觉神经损伤，肢体功能和感觉障碍恢复期最佳时间是3个月以内，6个月内也会有进一步恢复，半年以上就成了后遗症了，1～2年以后恢复比较困难，2年以后恢复可以讲是有些无望了。当然中西医结合控制基础疾病（如糖尿病、高血压病、高脂血症等）和结合适当的锻炼肢体功能会有进一步改善也是可能的。

舌质淡胖为气虚（元气不足），舌前偏红苔少裂纹为阴虚，舌紫舌下络脉异常为血瘀，脉滑苔腻为痰浊证；当然气阴虚血瘀痰阻的病变部位主要在奇恒之腑的”脑腑”，然后影响了各脏腑的功能。结合古代中医的不同学术观点并参考现代医学的解剖生理病理学说，中风中医定位按照”脑腑”辨证是符合临床实际的。

舌下络脉异常对心脑血管病和消化系统、呼吸系统、大多数癌症等都有一定中医定性辨证意义，其中重要者为”虚、瘀、痰、热、毒”；当然舌象要整体分析，结合舌体上部观察所见比较能更接近临床实际。

中药使用黄芪、玉竹、地龙、丹参、红景天、紫苑、白芥子等益气养阴、活血化瘀化痰开窍是主要的。另外白芍、紫苑、肉苁蓉、罗布麻、大腹皮有促进肠道蠕动、润肠通便作用，也是比较重要的一个方面；罗布麻尚有降血压利湿安神功效。一叶萩对恢复肢体功能会有一些帮助，有补肾強筋骨活血功效；虽然说有小毒但在消化系统会比较快地进行代谢，一般无积蓄中毒之虑（南京中医药大学。中药大辞典。上海：上海科学技术出版社，第二版年第20次印刷:4）

仅供参考

（浙医二院刘华主任中医师；，杭州市方回春堂，胡庆余堂，医院中医专家）

刘华中医望舌切脉释难病

（浙医二院刘华主任中医师；杭州市方回春堂，胡庆余堂，医院中医专家）

6.，脑梗塞伴胃出血和肝功能异常（医案年4月发表）

罗先生，49岁，年8月28日第一次中医就诊。

3个月前因左上下肢无力麻木1医院住院。当时意识清楚，左上下肢肌力3～4级，上肢功能障碍比下肢明显，感觉减退；血化验低密度胆固醇和三酸甘油酯偏高，血压和血糖高；颈动脉B超检查有左颈总动脉交叉处有软性化斑块；脑核磁共振检查诊断“右脑额顶急性脑梗塞”；给予调脂、降血压、降血糖、改善脑代谢、抑制血小板聚集等治疗一个月肢体功能逐渐恢复。但因十二指肠溃疡和糜烂性胃炎上消化道出血和肝功能谷丙转氨酶和谷草转氨酶高（肝炎病毒系列化验正常），经抗胃酸、保护胃黏膜、止血、护肝治疗二周后胃出血全愈，肝功能尚未完全恢复嘱出院继续治疗。住院期间已经停用阿斯匹林、波立维、阿托伐他汀西药。

主要症状：头昏乏力、记忆力差、腰膝酸软、左上下肢肌力略差、但生活能自理，胃脘饱胀嗳气，大便溏稀。望舌：舌胖淡紫，苔淡黄腻；切脉：左脉细弦滑，右脉虚滑。左上肢肌力4级、左下肢肌力基本正常，体形虚胖，脸色灰暗，口唇紫黯。

中医辨证：脾肾气虚，痰湿血瘀证。

治疗方药：生黄芪、炒党参、炒白术、炒山药、偑兰、薤白、刺五加、浙贝母各15克，海螵蛸、煅瓦楞子、楤木各18克，水飞蓟、北五味子各60克，荷叶30克，灯盏花、红曲、红景天各9克。上方配14帖水煎分二次服。医院血小板聚集率测定。二周后来诊血小板聚集率为78%（正常35～65%）。继续上方略加减治疗二个月，血小板聚集率复查为67%，肝功能正常，血脂正常偏高范围，血压、血糖西药控制良好。继续服中药半年左右恢复工作。观察二年中病情稳定。

按语

患者有高血脂和糖尿病及高血压病，脑梗塞前没有很好控制，导致颈动脉粥样硬化软斑块，软斑块表面纤维保护膜帽比较薄弱，容易破溃加上白色血栓和继后的红色血栓脱落，被血流冲到大脑中动脉引起栓塞导致脑梗塞。西医较有效的方法是静脉内溶栓，但病人发病已超过24小时且偏瘫不严重，应以其他常规治疗为主。控制血压、血糖、血脂、血液流变性、血小板聚集性等是西医治疗的方法，但某些药物会有副作用甚至比较严重使其无法继续使用。本例调脂和抑制血小板聚集的西药因肝功能异常和上消化道出血无法使用，但又怕缺血性脑血管病加重或以后的复发，是临床医生比较棘手的治疗问题。病人血脂偏高，血小板聚集率增高完全可以用中药来治疗和调整。血糖和血压西药控制的基础上，选用适当合理的活血化瘀、除痰化湿中药如红景天、刺五加、灯盏花、红曲、薤白、偑兰等使用会收到良好疗效。护肝的水飞蓟和北五味子，和中护胃的浙贝母、煅瓦楞子、海螵蛸、楤木等也要重点运用，健脾养胃也是必须重视的治法。治疗用药既要辨证施治又要辨病治疗，辨病治疗不忘辨证选药的原则。某些中药从辨证施治角度看可能理由相对欠缺且剂量又偏大（如大量北五味子和水飞蓟的应用，事实上这二药临床使用是安全的），但为了发挥其特独专长在整体辨证施治用药基础上还是可以的。临床上活血化瘀中药如何配合扩血管、溶血栓、抗凝、抑制血小板聚集等是很值得研究的实际问题，结合血凝、血小板聚集率等检测是要重视的客观依据。

仅供参考

（浙医二院刘华主任中医师；杭州市方回春堂，胡庆余堂，医院中医专家）

刘华医生望舌切脉释难病

（浙医二院刘华主任中医师；杭州市方回春堂，胡庆余堂，医院中医专家）

7，腔隙性脑梗塞，高血压病，慢性非萎缩性胃炎（医案年4月发表）

沈女士，77岁，年8月18第一次中医就诊。

3年前不小心跌倒，当时无昏迷情况；但医院脑核磁共振检查发现“脑室旁和卵圆中心及基底节区散在腔隙性脑梗塞”，血压偏高（据自己所述以前血压是低的），血低密度胆固偏高；给胞二磷胆碱，阿斯匹林，氨氯地平，阿托伐他汀钙等治疗。以后自行停服脑复康和调脂药；仅服降压和阿斯匹林。因胃脘饱胀、纳谷不馨、体形消瘦、大便医院胃镜检“慢性非萎缩性胃炎，轻度充血糜烂，胃角胃黏膜下小隆起（考虑脂肪瘤等良性病变，征求家属意见没做活检）”，纤维结肠镜检查无明显异常。主要症状：头昏乏力，焦虑不安，纳谷不馨，胃脘饱胀，大便偏溏；记忆力无明显减退，肢体无麻木和瘫痪。

望舌：舌红嫰、舌两边紫瘀带，苔后薄淡黄腻，苔前中光剥舌面干燥；切脉：脉细弦滑。身体消瘦虚弱，营养不良，两眼无神，语气低微，倚靠诊桌上。中医辨证：脾气虚弱，脾胃阴虚，中焦湿阻，气虚血瘀证，脉络痰瘀证

治疗方药：生党参、生黄芪、茯苓、山药、女贞子、生谷芽、炒麦芽18、炒鸡内金、海螵蛸、楤木各30克、茵陈、偑兰各15克，炒白术、麦冬各9克，浙贝母、佛手花各12克不，红景天、红曲各6，甜叶菊3克，以上中药每天一帖水煎分二次服，治疗过程据症加减，共治疗70余天。年11月3日再复诊：无明显头昏乏力、情绪稳定，面色润泽，两眼有神，食欲馨佳，大便成形；舌偏红暗，苔薄淡黄，前苔少色白，脉细虚弦。病人反复讲“我现在好多了，是否可停药了”，我安慰说：“你老放心，家中条件好，儿孙又很孝顺，有公费医疗，再中药调理一段时间，下次可一帖药吃二天维持效果。”继续配14帖巩固治疗。通过70余天的治疗病情明显好转并且稳定良好状态。年4月6日因头昏乏力和失眠来就诊。中医辨证为气阴二虚夹血瘀；中医治疗以益气养阴活血化瘀安神为法；方药：党参、太子参、佛手花、楤木、煅瓦楞子、焦六神曲、生黄芪、炒谷芽、女贞子、炒鸡内金各15克，茯苓、炒蒺藜、炒蔓荊子各9，红景天、红曲各6克，刺五加12克，生葛根、炒酸枣仁各24克，甜叶菊3克；每天一剂水煎分二次服。二周后复诊头昏乏力和失眠明显好转，继续中药调理治疗。按语

腔隙性脑梗塞在老年人是很常见的脑梗塞类型，有高血压病或低血压、糖尿病、高脂血症等，如没有很好控制常常引起颈动脉硬化和脑动脉硬化。由于梗塞范围小，一般仅有1～2厘米或更小病灶，如不在主要感觉、运用、语言中枢，临床上可无明显症状体征而被忽视。有些往往轻度头昏头痛、跌倒等原因检查了脑核磁共振才发现。事实上老年人如仔细观察可发现他（她）们情绪忧郁或焦虑、脾气性情改变、记忆减退、食欲不振、有的可出现饮食呛咳，行走不稳、大小便控制困难等等就要想到有腔隙性脑梗塞。特别病史中有”三高”或“冠心病”更要注意了。通过控制好”三高”，抗血小板聚集（如阿斯匹林或波立维等），改善脑代谢药物（脑复康、胞二磷酸胆碱等），改善脑微循环（如尼莫地平、西比灵等）等，通过几个月的治疗会有很好疗效。老年人往往有多病性，高血压病、糖尿病西药使用经过适当合理调整一般是适应的。但高血脂使用他汀类（如普伐他汀和阿托伐他汀钙等）、贝特类（如非诺贝特等）或抗血小板聚集的阿斯匹林等有些老年病人会不适应，或由于其他疾病的缘故有时不得不停用，如上述病情不太严重用中药治疗效果大多数是比较满意的。如血脂和血小板聚集率测定比较严重，也可选用副作用少的新的西药，不过新的西药价格会比较贵且因为应用时间短其副作用要通过比较长时间的使用才能被发现。临床也有在中医药治疗过程中一些病人对这些药物的使用耐受能力也会好转。治疗过程中医生或病人不要排斥西药的使用，有机地中西医结合治疗完全可以增加西药的效果和减轻其副作用的。

本案病人头昏乏力，纳谷不馨，胃脘饱胀，大便偏溏为脾气虚弱；舌红前中舌面苔光剥为胃阴虚；舌紫暗、脉细弦为血瘀；苔薄淡黄腻为中焦湿浊；乏力、语气低微，舌紫瘀苔腻，脉滑为夹有气虚血瘀、脉络痰阻。党参、山药、茯苓、白术健脾补气治疗脾气虚弱；麦冬、女贞子养阴兼顾宁心安神治其焦虑不安；像这位老年病人虽是胃阴不足但常有肝肾阴亏，女贞子有滋养肝肾且不会滋腻碍其脾胃功效。脾胃虚弱，胃阴不足，胃动力经常会缓慢，消化不良；在健脾补气养胃基础上加理气和胃和消食中药佛手花、楤木、谷芽、麦芽、鸡内金，有促进胃蠕动功能和帮助消化从而消除胃脘饱胀之不适、帮助增进食欲；浙贝母、海螵蛸制酸并有保护胃黏膜效果；茵陈、偑兰配伍有清热化湿和芳香化湿作为，对胃黏膜炎症有很好治疗功效。以上调理脾胃的治法方药，是我恩师全国名老中蒋文照教授治疗老年人有明显脾胃虚弱夹杂湿浊慢性病的经验；其理论实践精髓就是“老年人慢性病调补脾胃助其运化以保后天之本”治法要旨。

老年人缺血性脑血管病很常见，常伴有三高（高血压病、高血脂、糖尿病），且往往患有非萎缩性慢性胃炎；尤其老年女性病人，本来习惯于“省吃俭用”，有以上疾病更是饮食过分清淡，她们理解的饮食清淡就是基本吃素，而且食物质与量往往欠缺。饮食清淡是没错，但一定要荤素搭配合理，营养均衡；清淡饮食应该理解为：尽量避免熏腌炸烤酱咸、油腻、动物内脏、过甜等食品，已经有“三高”和心脑血管病要尽量避免饮酒，其他鱼虾、禽类、蛋类、奶制品、豆制品、蔬菜水果等要科学搭配，满足身体的营养均衡要求。该例老年女性病人就是典型的人为的营养不良，开始刻意吃素，以后越吃越少；最后因为营养不良到了无法行走，坐着头也无法抬头，像俗话说的“风吹也要跌倒”及“危病头倾”的地步。

除了科学饮食知识的宣传外，家属一定要负起责任，不能听之任之，这些是非常重要的。就医时医生先要解释慢性疾病食养的重要性，同时指导饮食搭配，慢慢改善合理饮食；中药调治不要先把重点针对“三高”或心脑血管病上，这些疾病可以中西医结合治疗；调理脾胃使脾胃健运后天之本充实，免疫系统恢复，大脑内分泌系统正常运行，疾病恢复已经成功大半了。老年人慢性病尤其心脑血管病气虚血瘀证是很常见的，气虚就是肺脾肾元气不足，血瘀就是全身血脉瘀阻微循环流动缓慢不畅；元气虚动力不够引起血瘀，血瘀亦可引起元气不足，造成不良的恶性循环。

该例案中用了黄芪和党参补元气，红景天和红曲活血化瘀。益气活血对脑血管病尤其缺血性脑血管病有很好的防治作用；其作用机制是多方面的：扩张动脉血管，改善微循环和血液流动性，降低血液粘稠度，抑制血小板聚集率（功能），抗异常血凝增高，消除血栓，抵抗异常的氧化成分并提高抗氧化作用，提高免疫系统功能，保护脑细胞并使脑细胞恢复活力，由于脑梗塞神经细胞损伤的原因功能障碍、益气活血可动员周边正常的脑细胞努力一下从而代偿脑损伤区域的部分功能，降低坏的低密度胆固提高好的高密度胆固醇等等。这几味中药配伍与阿斯匹林同用无明显副作用，既协同了阿斯匹林抗血小板聚集率与健脾和胃中药合用又减少了阿斯匹林的副反应，使血小板聚集率和血粘稠度恢复到相对平衡状态，对防治脑梗塞有良好效果。

仅供参考

（浙医二院刘华主任医师；杭州市方回春堂，胡庆余堂，医院中医专家）

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